Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Казинформ, Астана, 11 ноября 2024 г.

Что изменится в регионах после реформы медстрахования

88 просмотров

Министр здравоохранения Акмарал Альназарова анонсировала, что некоторые виды заболеваний будут переведены с гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) на обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС). Отразится ли это на качестве оказываемых услуг в регионах? Какие преимущества получат казахстанцы с введением единого пакета медицинской помощи, запланированного на 2027 год? И как сами медорганизации будут доказывать свою финансовую состоятельность? Эти вопросы Kazinform адресовал отраслевым специалистам Павлодарской области.

Что преследует новая реформа?

Прежде всего, речь идет об изменении, предложенном министром здравоохранения. По словам Акмарал Альназаровой, из 13 социально значимых заболеваний, входящих в гарантированную бесплатную медицинскую помощь в рамках реформы медицинского страхования, только 6 остаются в пакете ГОБМП.

Это: туберкулез, онкология, ВИЧ, СПИД, гепатит и редкие заболевания. Остальные 7 видов заболеваний должны постепенно передаваться на ОСМС.

Текущий же список социально значимых заболеваний в Казахстане включает туберкулез, заболевание вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хронические вирусные гепатиты и цирроз печени, злокачественные новообразования, сахарный диабет, психические, поведенческие расстройства, церебральный паралич, острый инфаркт миокарда, ревматизм, системные поражения соединительной ткани, дегенеративные заболевания нервной системы, центральные демиелинизирующие заболевания нервной системы, редкие заболевания.

«Основная задача — никого не оставлять без медицинской помощи. Вторая задача — максимально вовлечь наших граждан в систему медицинского страхования, чтобы они взяли на себя обязательства перед своим здоровьем», — отметила министр.

Отечественные медицинские услуги для жителей страны на сегодня разделены на два пакета. Это «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи» и «Обязательное социальное медицинское страхование».

Пациенты, с подозрением на наличие «социального» заболевания, не имеют права проходить бесплатную диагностику, если не заплатят взносы на обязательное медицинское страхование. По поручению Главы государства данный пробел должен быть устранен в ближайшее время. Для этого финансирование медицины должно быть правильно структурировано.

Какая выгода для регионов?

По информации министерства, единый пакет медицинской помощи в Казахстане будет запущен в 2027 году. Подключение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи к услугам, оказываемым в рамках обязательного социального медицинского страхования, начнется с 2025 года.

Какая выгода единого пакета медицинской помощи для населения, получающего медицинскую помощь, в том числе для жителей регионов?

На этот вопрос ответил руководитель Управления здравоохранения Павлодарской области Ануар Буйрашев.

— В единый пакет входит минимальный пакет ГОБМП: помощь экстренная и паллиативная, помощь при подозрении на социально значимые заболевания, амбулаторное лекарственное обеспечение и экстренная стационарная помощь для незастрахованных. А базовый пакет ОСМС включает все другие виды медицинской помощи (включая помощь при хронических заболеваниях и социально значимых заболеваниях). Ожидается, что представленная модель обеспечит соотношение ОСМС-70%, ГОБМП — 30% по объему финансирования. В первую очередь в пакет ОСМС постепенно включаются хронические заболевания, подлежащие динамическому контролю, семь групп социально значимых заболеваний, первичная медико-санитарная помощь. Мы ожидаем, что появится много преимуществ для жителей регионов. Онкологические скрининги будут бесплатными для всех граждан, независимо от страхового статуса пациента. При подозрении на все социально значимые заболевания обследования проводятся бесплатно, независимо от страхового статуса пациента. Повышается качество и доступность медицинской помощи, корректируются тарифы на услуги в соответствии с фактическими затратами. Здесь у некоторых жителей могут возникнуть опасения, что они «не окажут мне медицинскую помощь, если я не оплачу медицинскую страховку». Изменения не допустят этого. Наоборот, в регионах увеличатся поступления в медицинские организации, обслуживающие людей через ОСМС. Если финансирование увеличится, то увеличатся возможности. То есть внедрение единого пакета медицинской помощи позволит решить неравенство в доступе к медицинской помощи и позволит более прозрачно финансировать медицинские организации, — пояснил руководитель управления.

Проблемы региональной медицины

По мнению руководителя филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» Павлодарской области Жангельды Шайымбетова, единый пакет может создать большие возможности для развития медицинских организаций в регионах. Потому что, по мере роста количества услуг, оказываемых через ОСМС, увеличиваются и средства, которые они получат. Но сначала нужно решить сложившиеся проблемы.

— В сфере здравоохранения региона Ертіс-Баян есть три основных вопроса, о которых свидетельствует наш филиал. Прежде всего, идет оцифровка медицинских организаций. При достижении реального качества вся информация должна быть максимально доступной. В обеспечении прозрачности каждый пациент должен показать, что он действительно получил медицинскую помощь. К сожалению, в некоторых случаях доказать это невозможно. Некоторые медицинские организации внедряют в систему отсутствующие приемы и не сданные анализы, что приводит к жалобам со стороны общественности. Такие недостатки мы можем увидеть только в случае поступления жалобы. В этом году в медицинских организациях г. Астаны стартовал пилотный проект, в котором пациент может подтвердить получение медицинской помощи с помощью биометрического видео-обнаружения (Face ID). Ожидается, что нововведение распространится в области в следующем году.

Второй вопрос — отсутствие интеграции данных между медицинскими организациями. Информационные системы, используемые организациями, настолько разнообразны, что не могут обмениваться информацией об услугах и заболеваниях пациентов.

И последнее, нехватка медицинских работников. Этот вопрос является одной из причин участившихся жалоб со стороны пациентов.

Министерству здравоохранения и местным исполнительным органам стоит отдать приоритет решению этих вопросов. А оплата медицинских организаций фондом по-прежнему будет производиться в соответствии с тарифом, утвержденным Министерством здравоохранения.

Их оказанные услуги поступают к нам через информационные системы. Здесь нет такого понятия, как немедленный перевод средств. Сначала отдел оценки качества медицинской помощи и мониторинга договорных обязательств филиала проверит качество оказанных услуг.

В нем работают 16 опытных экспертов. После того, как специалисты все качественно проверят, средства на обслуживание поступят в зависимости от результата, — говорит руководитель филиала.

Как пояснил представитель фонда, взносы, которые люди перечисляют в ОСМС, поступают не в фонд, а сразу на счета Национального банка. Фонд — это оператор, который распределяет эти средства по оказанным услугам. Специалисты очень много работают с жалобами.

Если пациенту не дают направление в медучреждение к профильному врачу, на некоторые медицинские анализы или отправят на платное получение услугу и т.д., ему следует немедленно обратиться в службу «Поддержки пациентов» в этой же организации. Если там нет ответа, то лучше пожаловаться в Фонд.

При обоснованности жалобы проводится внеплановый мониторинг. Кроме того, существуют виды текущего, внепланового, целевого и проактивного мониторинга. Все они направлены на надзор за качеством медицинских услуг, защиту прав пациентов.

Если обратить внимание на статистические данные, с введением системы ОСМС бюджет здравоохранения региона вырос в два раза. В 2019 году он составил 42,5 млрд тенге, сейчас этот показатель достигает 101,1 млрд тенге. На оказание медицинской реабилитации и консультативно-диагностической помощи выделено в 15 раз больше средств, совершаются 28 видов высокотехнологичных операций, оплачиваемых по ОСМС.

В регионе за первые 8 месяцев года проведены операции на общую сумму более 1 млрд тенге. Стоимость одной операции составляет от 1 до 10 млн тенге. Количество учреждений, которые заключили договор с фондом, то есть получили деньги от ОСМС и взяли на себя ответственность за медицинское обслуживание населения — 72, из них только 32 — государственные учреждения.

На сегодня ОСМС используют 85,4% жителей Павлодарской области

Наибольшая доля финансирования лечебных организаций региона через ОСМС приходится на первичную помощь поликлинического уровня (65) и специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях (24%). А доля консультативно-диагностической помощи — 14,2%.

«За первые 8 месяцев года нашими специалистами выявлено 43 070 дефектов по качеству обслуживания лечебных организаций. В результате нами приняты меры экономического воздействия на сумму 634,8 млн тенге. Этот вопрос касается всех учреждений. А с начала года на их деятельность поступило 877 жалоб со стороны населения. В прошлом году количество жалоб за тот же период составило 949. Думаю, что на изменение показателя в положительную сторону повлияло то, что в медицинских учреждениях стали понимать, что если качество есть, будет больше средств», — добавил Ж. Шайымбетов.

В целом на сегодняшний день застраховано 85,4% жителей Павлодарской области или более 650 тыс. человек. Из них 400 тыс. граждан входят в льготную категорию — 15, взносы за которых оплачивает государство. Остальные 250 тысяч — работники, работодатели, самозанятые и экономически активные граждане.

Как известно, ранее Глава государства поручил снизить количество незастрахованных граждан. Специалисты, работая в этом направлении, с начала года застраховали 21 377 человек. Но в области по-прежнему незастрахованными считаются более 111 тысяч человек. Сейчас над решением этой проблемы совместно работают фонд и власти области.

В связи с этим у некоторых жителей могут возникать такие вопросы: «Я здоров, никогда не переступал порог медицинской организации. Почему я должен делать ежемесячные взносы в Фонд?».

На этот вопрос ответил Ж. Шайымбетов:

«Это правда, что в целом система ОСМС проводится на основе принципа, согласно которому здоровый человек может помогать другому больному за счет собственного взноса. Для некоторых людей — до ОСМС — многие виды медицинской помощи и услуг были недоступны. Сейчас пациенты могут посещать реабилитационные мероприятия в любое время. С начала года около 6 тыс. человек прошли реабилитацию, в том числе 85,2% пациентов с нарушением мозгового кровообращения поправили здоровье. Кроме того, в рамках программы „Ансаган сэби“ за 3 года в Павлодарской области родилось около 180 детей. В этом году в рамках ОСМС на ЭКО выделено еще 266 квот. Финансирование будет осуществляться более чем на 2 тысячи видов медицинской помощи. Все это является свидетельством того, что медицинские услуги в регионе стали более доступными для общественности. Филиал фонда занимается вовлечением в систему ОСМС граждан, чье социальное благополучие находится в кризисной ситуации. Определены граждане, входящие в категорию Е, проведен детальный анализ их места жительства, социального статуса, причин отсутствия страхового статуса. В настоящее время рассматривается вопрос о привлечении в систему граждан категории Е и D путем уплаты страховых взносов за счет бюджета».

Что будет с организациями-должниками?

Ранее мы поднимали вопрос о том, что несколько лечебных учреждений Павлодарской области находятся в кредиторской задолженности.

Как мы выяснили, кредиторская задолженность медицинских учреждений характерна для большей части организаций, и эта тенденция продолжается уже несколько лет.

В качестве доказательства приведем официальный ответ от регионального управления здравоохранения:

«С сентября 2022 года на основании приказа руководителя управления здравоохранения осуществлены визиты рабочей группы по оказанию методологической помощи по снижению кредиторской задолженности Майской, Успенской районных больниц, Павлодарской городской больницы № 1 (дважды) и Экибастузской городской больницы. Группой проведен выборочный анализ основных показателей вышеуказанных больниц, выявлен ряд причин, приводящих к росту кредиторской задолженности. Администрации предприятий было предложено принять меры по снижению роста задолженности. В соответствии с своевременно принятыми мерами к концу 2023 года кредиторская задолженность полностью погашена 3 медицинскими организациями (Иртышская, Майская, Теренкольская районные больницы), значительно сокращены 4 медицинские организации (Успенская, Железинская, Аккульская районные больницы и Павлодарская областная детская больница)».

Кроме того, управление отмечает факторы, приводящие к росту кредиторской задолженности:

— Ургентность и высокая срочность (режим работы 24/7);
— Прямые затраты предприятий по приемному отделению;
— Невозмещаемые расходы по услугам в реанимационном отделении, бесплатные симуляционные операции, оплата гистологических исследований.

В настоящее время кредиторская задолженность по Павлодарской области имеется в 5 медицинских организациях на общую сумму — 4 млрд 545,3 млн тенге (Павлодарская городская больница № 1, Экибастузская городская больница, Павлодарская городская больница № 3, Павлодарская областная детская больница и поликлиника № 5 города Павлодар). Управление здравоохранения заявило, что к дисциплинарной ответственности привлекаются первые руководители указанных организаций.

«Управление совместно с руководителем филиала Фонда ОСМС Ж. Шайымбетовым собрало первых руководителей медицинских организаций и провело слушания по вопросам кредиторской задолженности. На данных слушаниях дано поручение принять меры по обеспечению рационального и эффективного использования средств медицинскими организациями, а также по обеспечению режима жесткой экономии средств без ущерба для лечебно-оздоровительной работы», — сообщили в управлении здравоохранения.

Специалисты также говорят, что еще одна причина такого положения дел — отсутствие надзора за средствами в лечебных организациях, за объемами проведения внешних закупок. Это не разрешено законом. В результате кредиторская задолженность государственных медицинских организаций продолжает расти.

В качестве возможного решения предлагается рассмотреть этот вопрос в едином пакете медицинской помощи, который будет внедрен в 2027 году, обеспечив механизмы контроля. Потому что сегодня 70% средств, поступающих в Павлодарскую область через ОСМС, используют государственные лечебные организации.

Данагуль КАРБАЕВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Национальный Банк Республики Казахстан (Нацбанк РК) 183  Фонд социального медицинского страхования Казахстана (Фонд обязательного медицинского страхования при Правительстве Республики Казахстан, ФСМС) 162  Персоны: Шайымбетов Жангельды Мырзагельдиевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »